為進一步推進和完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，方便農民群眾在本市內就醫和報賬，減輕醫藥費用負擔，讓農民群眾得到更多的實惠，根據省衛生廳、省財政廳《關于印發2011年全省新型農村合作醫療統籌補償指導意見的通知》(川衛辦發【2011】195號)等有關精神，結合我市實際，特制定全市新農合2012年統一補償方案。

　　一、 目標

　　2012年參合率達到95%以上，知曉率達100%。

　　二、 參加對象

　　凡全市轄區內的農村居民均可在所在鄉鎮，以戶為單位參加新農合。

　　三、 籌資標準

　　以戶為單位，每人繳納50元。2012年籌資總額為每人290元，其中：參合農民個人繳費50元，中央財政、省、市、縣共補助240元/人。從統籌資金中安排80元用于門診統籌和慢病補償，其余210元用于住院統籌報賬。

　　四、補償范圍和標準

　　(一)門診統籌。

　　所有縣(區)不設家庭賬戶，實施門診統籌、補償;各縣(區)要引導農民盡快使用家庭帳戶的節余資金。

　　開展門診統籌后，參合的農民在縣(區)內新農合定點醫療機構門診就醫的，可以報銷門診費用。不設立起付線，報銷比例為70%，診療項目和藥品報銷范圍按新農合用藥目錄執行。以個人為單位，全年個人報銷封頂線為200元。

　　(二)慢病補償。

　　繼續開展20種慢病(雅安市城鎮職工所列的慢病)門診補償，報銷比例為70%。報銷地點為戶口所在地鄉鎮衛生院或縣級醫療機構。將癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應治療者的封頂線設為10萬元，其他17種疾病的封頂線設為1萬元，并核實專科用藥及用藥量。

　　(三)住院補償。

　　1.資金來源及報銷。

　　2012年籌資總額為每人290元，210元用于大病統籌資金，實行住院費用扣除不予報銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補償比報銷。

　　2.起付線、補償比。

　　(1)市內：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心起付線為100元，補償比為80%;未定級保健院等起付線為200元，補償比為70%;二級醫院(包括縣級醫療機構及民營醫療機構)起付線為300元，補償比為70%;三級醫院起付線為600元，補償比為45%。(市內各級定點醫療機構名單見附件1)。

　　開展全市即時結報的醫療機構執行省上關于即時結報的政策(雅市衛發〔2010〕7號)。市醫院：起付線600元，報銷比例為45%;解放軍三十七醫院：起付線300元，報銷比例為45%。

　　(2)市外：27家省級定點醫療機構(名單見附件2)起付線700元，補償比為45%;其它市外醫療機構起付線800元，補償比為35%。

　　(3)保底報銷：在縣外醫療機構就醫的農民，如果實際報銷比例低于30%的，采取保底報銷的方式，即：不設起付線，不分項目，直接報銷30%。

　　3.加大對大病的補償力度。

　　對總費用2000元(含2000元)以上的病人，在正常補償后，進行分段再次補償，再次補償部分以總費用計算。

　　2000元(含)-5000元的，按總費用增報10%;5000元(含)-1萬元的，按總費用增報20%;1萬元(含)-5萬元的，按總費用增報30%;5萬元(含)以上的，按總費用增報45%。

　　4.報銷上限。

　　住院病人報銷費用的實際比例上限為90%，超過的按90%報銷。

　　5.封頂線。

　　全年個人住院補償金額的封頂線為10萬元，超過封頂線的報縣(區)人民政府審批后確定報銷額。

　　(四)幾種特殊情況補償。

　　1.提高國家基本藥物和中藥的補償比。

　　對納入《四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄》的國家基本藥物，報銷比例提高5%;中藥飲片和中醫藥診療項目，報銷比例提高10%，兩項不重復累加。

　　2.實行住院分娩補助。

　　為提高人口質量和保證母嬰健康，對正常分娩的產婦，每人補助300元。有醫學指針的剖宮產的按規定比例報銷醫療費，不再給予補助。

　　3.幾種特殊大病的補償。

　　加大對先心病、白血病、兩(乳腺、宮頸)、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等七種重大疾病的補償力度。按照正常補償方案執行后，對七種重大疾病設立低保底報銷，報銷未達到70%的，按照70%進行保底報銷。兒童先心病、白血病按照單獨下發的實施方案執行。總體報銷額不超過100%。

　　4.二次補償。

　　如果住院大病統籌基金當年沉淀超過15%，累計沉淀超過25%，可實行二次補償，補償方案由各縣(區)制訂。

　　五、報銷程序和辦法

　　參合農民在市內可任選定點醫療機構就醫。選擇到市內其它縣的醫療機構就醫的以及在市外的醫療機構就醫所發生的住院費用，1個月內回戶口所在鄉鎮合醫辦辦理補償。結算報銷應提供的資料按各縣(區)現有的文件執行。開通即時結報工作的醫療機構，在參合農民出院后，應及時進行住院報銷，再與住院農民所在的縣農合中心進行結算。

　　六、報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄的規定執行。

　　七、不予報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄的規定，下列診療項目不納入報銷范圍。

　　(一)服務項目類。

　　1.院際會診費、專家門診掛號費、病歷工本和費用清單費等。

　　2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務。

　　3.就(轉)診交通費、救護車費。

　　4.空調費、電視費、電話費、電爐費、損壞公物賠償費、特需生活服務費。

　　5.陪住費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

　　6.物價部門未批準的項目費用。

　　(二)非疾病治療項目類

　　1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

　　2.各種減肥、增胖、增高項目。

　　3.新農合規定以外的體檢項目。

　　4.各種預防、保健性的診療項目。

　　5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。

　　(三)診療設備及醫用材料類

　　1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

　　2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　3.物價部門規定不可單獨收費的一次性材料。

　　(四)治療項目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術。

　　3.近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

　　(五)其他

　　1.各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目。

　　2.各種研究性、臨床驗證性的診療項目。

　　3.違法、犯罪、斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用。

　　4.用血時所收取的押金、補償金管理費等費用。

　　5.工傷醫療費用。

　　6.未經物價部門批準的診療項目。

　　八、其它事宜

　　(一)即時結報醫療機構提供手續包括：住院費用在5000元以上的外傷病人，醫療機構需提供病歷和新農合意外傷害住院費用補償審批表。

　　(二)剛出生嬰兒，母親參加新農合的年內可隨母親給予報銷。

　　(三)參合人員在院治療期間，本醫療機構無法檢查的目錄內診療項目，經主治醫生同意開出的檢查單產生的費用列入住院報賬。

　　九、本方案自2012年1月1日起實施。

　　為進一步推進和完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，方便農民群眾在本市內就醫和報賬，減輕醫藥費用負擔，讓農民群眾得到更多的實惠，根據省衛生廳、省財政廳《關于印發2011年全省新型農村合作醫療統籌補償指導意見的通知》(川衛辦發【2011】195號)等有關精神，結合我市實際，特制定全市新農合2012年統一補償方案。

　　一、 目標

　　2012年參合率達到95%以上，知曉率達100%。

　　二、 參加對象

　　凡全市轄區內的農村居民均可在所在鄉鎮，以戶為單位參加新農合。

　　三、 籌資標準

　　以戶為單位，每人繳納50元。2012年籌資總額為每人290元，其中：參合農民個人繳費50元，中央財政、省、市、縣共補助240元/人。從統籌資金中安排80元用于門診統籌和慢病補償，其余210元用于住院統籌報賬。

　　四、補償范圍和標準

　　(一)門診統籌。

　　所有縣(區)不設家庭賬戶，實施門診統籌、補償;各縣(區)要引導農民盡快使用家庭帳戶的節余資金。

　　開展門診統籌后，參合的農民在縣(區)內新農合定點醫療機構門診就醫的，可以報銷門診費用。不設立起付線，報銷比例為70%，診療項目和藥品報銷范圍按新農合用藥目錄執行。以個人為單位，全年個人報銷封頂線為200元。

　　(二)慢病補償。

　　繼續開展20種慢病(雅安市城鎮職工所列的慢病)門診補償，報銷比例為70%。報銷地點為戶口所在地鄉鎮衛生院或縣級醫療機構。將癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應治療者的封頂線設為10萬元，其他17種疾病的封頂線設為1萬元，并核實專科用藥及用藥量。

　　(三)住院補償。

　　1.資金來源及報銷。

　　2012年籌資總額為每人290元，210元用于大病統籌資金，實行住院費用扣除不予報銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補償比報銷。

　　2.起付線、補償比。

　　(1)市內：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心起付線為100元，補償比為80%;未定級保健院等起付線為200元，補償比為70%;二級醫院(包括縣級醫療機構及民營醫療機構)起付線為300元，補償比為70%;三級醫院起付線為600元，補償比為45%。(市內各級定點醫療機構名單見附件1)。

　　開展全市即時結報的醫療機構執行省上關于即時結報的政策(雅市衛發〔2010〕7號)。市醫院：起付線600元，報銷比例為45%;解放軍三十七醫院：起付線300元，報銷比例為45%。

　　(2)市外：27家省級定點醫療機構(名單見附件2)起付線700元，補償比為45%;其它市外醫療機構起付線800元，補償比為35%。

　　(3)保底報銷：在縣外醫療機構就醫的農民，如果實際報銷比例低于30%的，采取保底報銷的方式，即：不設起付線，不分項目，直接報銷30%。

　　3.加大對大病的補償力度。

　　對總費用2000元(含2000元)以上的病人，在正常補償后，進行分段再次補償，再次補償部分以總費用計算。

　　2000元(含)-5000元的，按總費用增報10%;5000元(含)-1萬元的，按總費用增報20%;1萬元(含)-5萬元的，按總費用增報30%;5萬元(含)以上的，按總費用增報45%。

　　4.報銷上限。

　　住院病人報銷費用的實際比例上限為90%，超過的按90%報銷。

　　5.封頂線。

　　全年個人住院補償金額的封頂線為10萬元，超過封頂線的報縣(區)人民政府審批后確定報銷額。

　　(四)幾種特殊情況補償。

　　1.提高國家基本藥物和中藥的補償比。

　　對納入《四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄》的國家基本藥物，報銷比例提高5%;中藥飲片和中醫藥診療項目，報銷比例提高10%，兩項不重復累加。

　　2.實行住院分娩補助。

　　為提高人口質量和保證母嬰健康，對正常分娩的產婦，每人補助300元。有醫學指針的剖宮產的按規定比例報銷醫療費，不再給予補助。

　　3.幾種特殊大病的補償。

　　加大對先心病、白血病、兩(乳腺、宮頸)、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等七種重大疾病的補償力度。按照正常補償方案執行后，對七種重大疾病設立低保底報銷，報銷未達到70%的，按照70%進行保底報銷。兒童先心病、白血病按照單獨下發的實施方案執行。總體報銷額不超過100%。

　　4.二次補償。

　　如果住院大病統籌基金當年沉淀超過15%，累計沉淀超過25%，可實行二次補償，補償方案由各縣(區)制訂。

　　五、報銷程序和辦法

　　參合農民在市內可任選定點醫療機構就醫。選擇到市內其它縣的醫療機構就醫的以及在市外的醫療機構就醫所發生的住院費用，1個月內回戶口所在鄉鎮合醫辦辦理補償。結算報銷應提供的資料按各縣(區)現有的文件執行。開通即時結報工作的醫療機構，在參合農民出院后，應及時進行住院報銷，再與住院農民所在的縣農合中心進行結算。

　　六、報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄的規定執行。

　　七、不予報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄的規定，下列診療項目不納入報銷范圍。

　　(一)服務項目類

　　1.院際會診費、專家門診掛號費、病歷工本和費用清單費等。

　　2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務。

　　3.就(轉)診交通費、救護車費。

　　4.空調費、電視費、電話費、電爐費、損壞公物賠償費、特需生活服務費。

　　5.陪住費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

　　6.物價部門未批準的項目費用。

　　(二)非疾病治療項目類

　　1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

　　2.各種減肥、增胖、增高項目。

　　3.新農合規定以外的體檢項目。

　　4.各種預防、保健性的診療項目。

　　5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。

　　(三)診療設備及醫用材料類

　　1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

　　2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　3.物價部門規定不可單獨收費的一次性材料。

　　(四)治療項目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術。

　　3.近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

　　(五)其他

　　1.各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目。

　　2.各種研究性、臨床驗證性的診療項目。

　　3.違法、犯罪、斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用。

　　4.用血時所收取的押金、補償金管理費等費用。

　　5.工傷醫療費用。

　　6.未經物價部門批準的診療項目。

　　八、其它事宜

　　(一)即時結報醫療機構提供手續包括：住院費用在5000元以上的外傷病人，醫療機構需提供病歷和新農合意外傷害住院費用補償審批表。

　　(二)剛出生嬰兒，母親參加新農合的年內可隨母親給予報銷。

　　(三)參合人員在院治療期間，本醫療機構無法檢查的目錄內診療項目，經主治醫生同意開出的檢查單產生的費用列入住院報賬。

　　九、本方案自2012年1月1日起實施。