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      雅安市城鎮職工、居民醫療保險實(shí)施細則

      更新時(shí)間:2016-08-29 14:53 文章來(lái)源:雅安恒博醫院本文已幫助人解決問(wèn)題

        一、參保人員憑社會(huì )保障卡在定點(diǎn)醫療機構辦理入院手續。定點(diǎn)醫療機構應認真核對參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院。出院時(shí),參保人員應結清個(gè)人負擔部分的費用,在結算單據和結算發(fā)票簽字確認并留下聯(lián)系方式。

        二、 在一個(gè)自然年度內,參保人員符合基本醫療保險報銷(xiāo)待遇的醫療費用累計支付不得超過(guò)當年基本醫療保險較高支付限額。

        三、 職工醫保按規定辦理了異地就醫的參保人員,在經(jīng)核準常駐居住地住院的,其起付標準和報銷(xiāo)標準參照雅安市內同級醫院標準執行;在非核準常駐居住地住院的,省內定點(diǎn)醫療機構起付標準一律為1000元,省外定點(diǎn)醫療機構起付標準一律為1400元,基本醫療保險報銷(xiāo)標準退休職工為87%,在職職工為82%。

        四、居民醫保按規定辦理了異地就醫的參保人員,在經(jīng)核準常駐居住地住院的,其起付標準和報銷(xiāo)標準參照雅安市內同級醫院標準執行;在非核準常駐地住院的,省內定點(diǎn)醫療機構起付標準一律為1000元,報銷(xiāo)比列為60%;省外定點(diǎn)醫療機構起付標準一律為1400元,報銷(xiāo)比列為50%。

        五、在一個(gè)自然年度內,第一次住院的起付標準按100%執行,第二次住院的起付標準按70%執行,第三次及以上住院按40%執行。

        六、 參保人員因惡性腫瘤(包括白血病)、精神病或慢性腎功能不全需透析治療為第一診斷在本市定點(diǎn)醫院住院治療的,一個(gè)自然年度內只計算一次起付標準,以參保人員該年度所住較高級別醫院起付標準執行。異地就醫人員在經(jīng)核準常駐居住地住院治療的參照以上標準執行。

        七、參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續且有基本醫療保險基金支付記錄的過(guò)程。參保人員住院過(guò)程中因墊資費用過(guò)大,可辦理中途結算,中途結算前后兩次住院應視為一次住院計算起付標準和住院總費用。

        八、 連續住院30日以上的在院病人應在每年12月25日辦理一次年終結賬,辦理年終結賬后自然年度內出院的不再計算起付線(xiàn)。次年1月1日后出院的需重新計算起付線(xiàn)。

        九、參保人員住院以入院日期計算起付標準、報銷(xiāo)比例,以出院日期計算住院次數、基金較高支付限額。如遇重大政策調整或定點(diǎn)醫療機構級別調整的,應在執行之日前進(jìn)行費用結算,報銷(xiāo)比例分段進(jìn)行,起付線(xiàn)進(jìn)行補差。

        十、住院人員出院帶藥實(shí)行限量管理,急性病較長(cháng)為5日,慢性病較長(cháng)為14日。凡超量帶藥、門(mén)診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關(guān)費用的,統籌基金均不予支付。

        十一、 參保人員住院床位費報銷(xiāo)執行《雅安市醫療服務(wù)價(jià)格》C級三人間病房標準,專(zhuān)科醫院或專(zhuān)科病房可在此基礎上按規定上浮。監護病房報銷(xiāo)按《雅安市醫療服務(wù)價(jià)格》規定標準執行,層流病房參照監護病房報銷(xiāo)標準執行,且不再支付住監護病房、層流病房期間普通病房費用。參保人員實(shí)際住院床位費未達到報銷(xiāo)標準的,按實(shí)際發(fā)生費用報銷(xiāo)。異地住院人員參照此報銷(xiāo)標準執行。

        十二、在定點(diǎn)民營(yíng)醫療機構就醫時(shí),其設定的醫療服務(wù)項目收費標準高于我市同級公立醫療機構收費標準的,按我市同級公立醫療機構醫療服務(wù)收費標準進(jìn)行報銷(xiāo);低于我市同級公立醫療機構收費標準的,按實(shí)際收費進(jìn)行報銷(xiāo)。

        十三、 未定級醫療機構醫療服務(wù)項目收費標準高于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按我市二級乙等公立醫療機構醫療服務(wù)項目收費標準進(jìn)行報銷(xiāo);低于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按實(shí)際收費進(jìn)行報銷(xiāo)。

        我市未確定物價(jià)收費標準的,參照當地同級公立醫院物價(jià)收費標準進(jìn)行報銷(xiāo)。

        十四、本市定點(diǎn)醫療機構中藥固定處方需報市醫療保險經(jīng)辦機構核定后按規定進(jìn)行報銷(xiāo)。

        十五、定點(diǎn)醫療機構新增診療項目和醫用材料,由定點(diǎn)醫療機構按規定向市級醫療保險經(jīng)辦機構提出申請,未申請或申請未批準的診療項目和醫用材料,基本醫療保險基金不予支付。

        十六、 參保人員因患惡性腫瘤需放化療在二級及以上公立醫院住院期間,因病情需要使用超目錄國產(chǎn)(不含港、澳、臺地區)藥品,須由副主任及以上醫師填寫(xiě)《惡性腫瘤需放化療超目錄用藥申請單》并附藥品說(shuō)明書(shū),經(jīng)科主任審批簽字,經(jīng)醫院醫保管理部門(mén)或醫務(wù)部門(mén)蓋章,并報參保地醫療保險經(jīng)辦機構審批后納入住院費用按規定進(jìn)行報銷(xiāo)。

        十七、參保人員因門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門(mén)診醫療費用視同一次住院醫療費用,按死亡時(shí)所在醫療機構級別進(jìn)行報銷(xiāo),在搶救結束3個(gè)月內,由代辦人持下列資料到參保地醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo),逾期不予受理:

        (一)財政或稅務(wù)制作或監制的門(mén)診收費專(zhuān)用票據(原件);

        (二)家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章);

        (三)死亡證明復印件;

        (四)門(mén)診病歷原件或復印件(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章);

        (五)社會(huì )保障卡復印件;

        (六)代辦人身份證復印件。

        十八、 參保人員因病應在定點(diǎn)醫療機構診治,否則發(fā)生的住院醫療費不予支付。因急診(須急癥)、搶救,可就近在非定點(diǎn)醫療機構救治,待病情緩解后,應及時(shí)轉往定點(diǎn)醫療機構診治。

        在急診(須急癥)、搶救期間發(fā)生的醫療費用列入定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用一并結算,參保人員需提供以下資料:

        (一)財政或稅務(wù)制作或監制的門(mén)診收費專(zhuān)用票據(原件);

        (二)本人或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章);

        (三)急診、搶救門(mén)診病歷原件或復印件(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章)

        十九、 參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院或特殊疾病門(mén)診就醫時(shí),因定點(diǎn)醫療機構條件限制及病情需要,需到其他定點(diǎn)醫療機構購藥、檢查、治療的,須由所住定點(diǎn)醫療機構科室填寫(xiě)《外診外檢外購申報單》并經(jīng)醫院醫保管理部門(mén)審批,所發(fā)生的外診外檢外購醫療費用列入當次住院或特殊疾病門(mén)診醫療費用按規定一并結算,參保人員需提供以下資料:

        (一)財政或稅務(wù)制作或監制的門(mén)診收費專(zhuān)用票據(原件);

        (二)本人或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章);

        (三)《外診外檢外購申報單》。

        二十、 國家行政機關(guān)、事業(yè)單位在未納入生育保險參保范圍前且按規定參加了公務(wù)員醫療補助的參保人員,其產(chǎn)生的符合計劃生育政策的生育醫療費用,參照生育保險有關(guān)規定在公務(wù)員醫療補助中支付。若未達到報銷(xiāo)標準的,按實(shí)際發(fā)生醫療費用進(jìn)行報銷(xiāo)。

        靈活就業(yè)人員和居民醫療保險人員在未納入生育保險參保范圍前產(chǎn)生的符合計劃生育政策的生育醫療費用,參照生育保險規定報銷(xiāo)標準的50%在基本醫療保險基金中支付。若未達到報銷(xiāo)標準的,按實(shí)際發(fā)生醫療費用進(jìn)行報銷(xiāo)。

        以上三類(lèi)參保人員生育時(shí)有嚴重并發(fā)癥或其他疾病且住院醫療費用超過(guò)生育保險報銷(xiāo)標準的,納入城鎮職工醫療保險支付范圍按規定進(jìn)行報銷(xiāo)。

        參保人員報銷(xiāo)時(shí)需提供以下資料:

        (一)生育服務(wù)證復印件;

        (二)出生醫學(xué)證明復印件。

        二十一、 參加了職工和居民基本醫療保險的婦女,符合計劃生育政策生育的,其新生兒在出生后30日內因疾病發(fā)生的住院醫療費用,可隨母親按城鎮職工醫療保險規定報銷(xiāo),參保人員需提供以下資料:

        (一)生育服務(wù)證復印件;

        (二)出生醫學(xué)證明復印件。

        二十二、 參保人員在《辦法》統籌區外非異地就醫即時(shí)結算聯(lián)網(wǎng)醫院住院時(shí),應由個(gè)人先行墊付,在出院后3個(gè)月內,持下列資料到參保地醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo):

        (一)出院證或死亡證明(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章);

        (二)住院費用匯總清單(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章);

        (三)財政或稅務(wù)制作或監制的住院收費專(zhuān)用票據(原件);

        (四)社會(huì )保障卡或其他醫保參保證明復印件;

        (五)定點(diǎn)醫院證明和醫院等級證明。

        因報銷(xiāo)情況需要,醫療保險經(jīng)辦機構在向參保人員說(shuō)明情況后,可要求參保人員提供住院病歷全套復印件(須加蓋定點(diǎn)醫療機構鮮章)等其他資料;若參保人員還符合本辦法其他報銷(xiāo)情況還需按規定提供所需資料。

        二十三、 參保人員未能提供定點(diǎn)醫療機構等級證明的,按三級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)標準執行;參保人員未能提供定點(diǎn)醫療機構證明的,職工基本醫療保險基金可不予支付。

        二十四、《辦法》第三十五條的規定只適用于符合報銷(xiāo)范圍住院醫療費用在起付標準以上的住院醫療費用,不包括門(mén)診特殊疾病醫療費用。

        二十五、《辦法》第四十條第(四)款的規定只適用于符合報銷(xiāo)范圍住院醫療費用在起付標準以上的住院醫療費用。未達起付標準的費用,不予報銷(xiāo)。

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